MANOMETRIA ANO-RETTALE

Lo studio manometrico delle pressioni e dei volumi del canale anale e del retto ha molta importanza nelle alterazioni della defecazione.

Da molti anni inserito nella diagnostica delle patologie funzionali del colon e del retto, ha subito vari cambiamenti, in particolare in concomitanza con lo sviluppo dell'informatica con software dedicati all'elaborazione dei dati manometrici. È un'indagine fondamentale sia nelle sindromi ritentive, cui spesso di associa un aumento delle pressioni con un corrispondente aumento dei volumi e della capacità rettale, sia nell'incontinenza anale dove la manometria diventa un complemento irrinunciabile alle indagini morfologiche, prima tra tutti l'ultrasonografia.

La rilevazione delle pressioni permette di avere un indice indiretto della forza sviluppata dalla muscolatura perianale oltre che dal complesso sfinteriale. Normalmente il retto si contrae con cicli che variano da 5 a 10 per minuto con una diminuzione della frequenza nel periodo postprandiale e nelle variazioni circadiane.
L'incontinenza anale è caratterizzata da pressioni inferiori alla norma in condizioni basali e durante la contrazione volontaria, anche se non è infrequente rilevare un normale profilo pressorio. Nello studio del volume-vettore si possono evidenziare difetti settoriali che si traducono in ridotte pressioni in uno o più settori in cui viene suddiviso lo sfintere (Vedi figura).

Figura 1. Manometria ano-rettale. Studio Volume Vettore.

Anche altri parametri possono risultare alterati. Difatti la sensibilità rettale ed il riflesso inibitore vengono di norma evocati da volumi superiori alla norma.

Allo stesso modo la compliance rettale risulta ridotta. Un ulteriore reperto è rappresentato dall'aumento dei rilassamenti spontanei che si osserva effettuando registrazioni di lunga durata.

Nella stipsi invece il profilo pressorio è in genere normale, sebbene a volte sia caratterizzato da un ipertono basale. Il parametro che appare più compromesso è la sensibilità rettale, per cui sia il riflesso inibitore sia la sensibilità iniziale e d'urgenza vengono evocati a volumi superiori rispetto alla norma. Anche la compliance rettale può risultarne elevata.

Un parametro importante da valutare è il rilassamento sfinterico durante il ponzamento.
Sono stati identificati tre profili caratteristici:

Nella diagnostica differenziale della malattia di Hirschsprung è patognomonica l'assenza del riflesso retto-sfinterico inibitore. Tale reperto può essere talvolta rilevato anche nel prolasso rettale completo, ma solitamente viene recuperato dopo l'intervento di rettopessi; le pressioni basali e in contrazione sono ridotte, in misura maggiore nei pazienti incontinenti.

La manometria viene impiegata anche nella valutazione preoperatoria di patologie caratterizzate da ipertono sfinteriale, come la ragade e le emorroidi, nonché nelle fistole anali prima di eseguire una fistulotomia o un ampia fistulectomia con possibile danno sfinterico, e infine prima degli interventi di resezione del retto. Esistono in commercio una notevole varietà di sonde di rilevazione: le più diffuse si dividono in sonde a cateteri perfusi e sonde a sistema chiuso, a uno o più canali con varia disposizione lungo la sonda. La non univoca metodica di esecuzione assieme alla relatività dei dati manometrici impediscono un confronto e la precisazione tra i vari centri che applicano tale metodica di studio.

Cercando comunque di standardizzare la procedura, è possibile individuare alcune fasi indispensabili per definire un esame sufficientemente indicativo dal punto di vista clinico oltre che per un suo utilizzo speculativo. 

Studio del profilo pressorio basale: consiste nella valutazione della pressione anale a riposo, valore che può essere ottenuto attraverso la misurazione stazionaria con sonda a 4-6 canali disposti longitudinalmente a 1 cm di distanza l'uno dall'altro; è l'espressione del tono dello sfintere anale interno e consente il calcolo della lunghezza funzionale del canale anale stesso. Si esprime come pressione massima a riposo in mmHg. La misurazione può anche essere eseguita con estrazione mediante un braccio meccanico ("pull through"), a velocità costante, di una sonda a 4-8 canali con disposizione radiale. L'utilizzo di tale dispositivo consente di avere un dato maggiormente omogeneo mantenendo costante la velocità di estrazione della sonda. L'analisi computerizzata consente una ricostruzione tridimensionale del tono del canale anale, dalla quale calcolare il volume-vettore e l'indice di simmetria. In questo modo è possibile evidenziare anche difetti settoriali degli sfinteri.

Studio del profilo pressorio dinamico: rispetto alla fase precedente, consiste nella valutazione delle pressioni nel canale anale partendo da 6 fino a 1 cm dal margine anale durante la contrazione massima volontaria e il ponzamento massimale. Si definisce in questo modo la pressione massima volontaria come valore massimo raggiunto e la sua durata nel tempo; viene definita come "squeeze" la differenza tra pressione massima e i valori della pressione basale. Questa misurazione è un indice della funzione dello sfintere esterno.

Studio della sensibilità rettale alla distensione e del riflesso retto-sfinterico inibitore: è la valutazione della sensibilità soggettiva che si ottiene registrando a quale volume di distensione del pallone gonfiato nel retto si avverte la prima sensazione, la sua durata e lo stimolo di urgenza. Nello stesso momento si misura la deflessione della pressione anale consensuale alla distensione del retto. Si definisce il riflesso inibitore come "iniziale" quando compare il primo decremento di 5-10 mmHg e come "completo" quando l'inibizione sfinterica del 50% rimane per almeno un minuto. Si possono anche calcolare l'ampiezza massima del rilasciamento e la sua durata.

Studio della compliance rettale: pur non essendo ancora stato raggiunto un accordo sulla sua definizione, essa in sostanza consiste nella misurazione della pressione del retto durante la sua distensione graduale. Si calcola come rapporto tra pressione e volume. In questa fase è possibile individuare anche il volume massimo tollerato.

Manovolumetria: è un indagine che consente di misurare il tono gastrointestinale e la soglia di sensibilità: tale misurazione viene eseguita mantenendo la pressione costante all'interno del palloncino posizionato nel lume rettale.

Premesso che i parametri di riferimento possono subire modifiche legate alla metodica utilizzata in ogni singolo centro 35 e che ogni gruppo generalmente usa come confronto dati ottenuti da soggetti sani, i valori normali della pressione sono nell'ordine dei 100-180 mmHg durante la contrazione, la lunghezza del canale anale è di 2.5-5.0 cm nel maschio e 2-4 cm nella femmina, mentre la soglia iniziale di sensibilità rettale è di 10-30 ml.

Gli Autori utilizzano come riferimento i seguenti valori medi ottenuti da un gruppo di soggetti sani: lunghezza del canale anale: 3 cm a riposo e 4 cm in contrazione; pressione massima: 72 mmHg a riposo e 155 mm Hg durante il colpo di tosse, che ha una durata di 28 secondi; la soglia di sensibilità rettale inizia a 17 ml diventa completa a 55 ml, mentre il riflesso rettosfinterico inibitore iniziale viene evocato a 11 ml e si completa a 128 ml con un volume di tolleranza massima di 340 ml. Tali valori variano in relazione alle varie patologie.

In conclusione la manometria ano-rettale, indagine di costo medio-elevato, rappresenta uno degli esami di scelta per lo studio delle patologie funzionali del tratto ano-rettale, in particolare nei pazienti con contrazione paradossa del pubo-rettale, nei prolassi, nei pazienti con incontinenza anale come approfondimento diagnostico insieme all'EMG anale, all'ecografia transanale e infine nella stipsi, in particolare ove si sospetti un quadro di megaretto.
Oltre al fondamentale ruolo nello studio dei pazienti con alterazione della defecazione, tale indagine può assumere anche una valenza di tipo medico-legale (insieme all'ecografia transanale e transrettale) per il confronto tra la condizione pre e postoperatoria in qualunque intervento chirurgico che possa interferire con la funzione dell'apparato ano-rettale, e infine nella documentazione dei danni che possono far seguito al parto per via vaginale.

E. Belluco G.Dodi

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