Tradizionalmente lo studio morfologico e funzionale dell'ano
e del retto viene effettuato mediante la defecografia,
indagine radiologica che consente la valutazione del fenomeno
"defecazione" e, associata alla cistocolpografia,
dei rapporti tra i vari organi del pavimento pelvico nel
loro complesso, sia in fase statica che dinamica.
Proposta inizialmente negli anni '70, questa metodica è
stata successivamente adattata da singoli gruppi di ricercatori
clinici in relazione a esigenze specifiche, precludendo
la possibilità di una standardizzazione della metodica.
È questo uno dei motivi che spesso rendono i dati
tra i vari centri difficilmente confrontabili tra loro.
La defecografia statica, tecnica adottata in origine,
consiste nello studio del retto a riposo e durante l'attività
volontaria mediante l'acquisizione di radiografie standard.
Il retto viene opacizzato con bario e le immagini radiologiche
vengono scattate con il paziente seduto (su una comoda o
su un sedile radiotrasparente) in proiezione latero-laterale.
Ciò permette di valutare l'ampiezza dell'angolo ano-rettale
e la sua distanza dalla linea pubo-coccigea a riposo e durante
le fasi di contrazione e ponzamento. Nel soggetto normale
l'angolo ano-rettale a riposo varia con un ampiezza compresa
tra 90-110°, aumentando durante la manovra di ponzamento
e diminuendo durante la contrazione. Nei casi di ritenzione
(stipsi) da blocco all'uscita l'angolo può manifestare
una tendenza a chiudersi, diventando più acuto anche
al ponzamento, fenomeno definito "anismo". E'
possibile inoltre rilevare alterazioni morfologiche come
il prolasso rettale interno o completo e il rettocele, documentato
come residuo di bario nella tasca che si forma verso la
parete vaginale posteriore o verso il centro tendineo del
perineo.
La defecografia dinamica, evoluzione della tecnica
statica, consente l'acquisizione di immagini con una frequenza
pari a 3 immagini al secondo con successiva elaborazione
digitale. Il principale vantaggio di questo tipo di tecnica
è rappresentato dalla sottrazione di immagini che
rende possibile valutare il movimento delle strutture mobili
e la misurazione dei diametri pelvici in funzione delle
variazioni nella meccanica defecatoria. Proprio perché
si tratta di una metodologia che comprende una fase statica
e una fase dinamica risulta fondamentale, nella standardizzazione
della metodica, assumere reperi fissi sulle ossa del bacino
e le linee pubo-coccigea e bisischiatica. Esistono inoltre
reperi che variano in funzione della dinamica pelvica: questi
sono rappresentati dall'ampiezza dell'angolo ano-rettale,
dai diametri anali e rettali, lo svuotamento ampollare ed
il tempo necessario per l'evacuazione, che nel soggetto
normale è circa 10-12 secondi.
Un'ulteriore evoluzione della radiologia morfo-funzionale
è la cistocolpodefecografia o perineografia,
nell'ottica di una visione unitaria del pavimento pelvico;
si tratta di uno studio simultaneo del retto, della vescica
e della vagina, ognuno opacizzato con un diverso mezzo di
contrasto. La panoramicità di questo studio permette
di evidenziare la presenza contemporanea di patologie del
distretto anteriore (cistoceli o colpoceli anteriori) e
soprattutto consente una valutazione più precisa
dell'enterocele che viene agevolmente definito con l'allontanamento
del retto dalla vagina durante il ponzamento.
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Figura: Cisto-colpo-defecografia:
caso di enterocele e rettocele in fase di riposo
a) e di evacuazione b)
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L'opacizzazione delle anse di tenue o del colon con mezzo
di contrasto consente di ottenere informazioni aggiuntive
sulla presenza di anse all'interno del prolasso (enterocele,
sigmoidocele).
Da quanto detto emerge come questa indagine trovi le sue
principali indicazioni nelle sindromi ritentive ed
in particolare nella stipsi da blocco all'uscita, dove è
possibile il riconoscimento di invaginazione retto-rettale
o retto-anale (intussuscezione), rettocele (che pure molto
spesso sono riscontri del tutto occasionali in quanto asintomatici),
prolasso rettale (nelle sindromi con incontinenza anale
piuttosto che con stipsi o nelle forme con entrambe le disfunzioni
associate), prolasso genitale e infine sindrome dell'ulcera
solitaria del retto, elemento questo di una malattia probabilmente
a sé stante, se pure spesso associata a prolasso
completo od occulto del retto, ed identificata come immagine
di plus per il ristagno di mezzo di contrasto.
L' indagine (cisto-colpo)-defecografica trova dunque un
ruolo diagnostico anche nei casi di incontinenza anale o
urinaria, con l'evidente impossibilità di trattenere
il mezzo di contrasto nel retto e/o nella vescica. Pur non
avendo un valore assoluto di per se stessa, acquisisce un
significato complementare in tutti i pazienti che hanno
già intrapreso l'iter manometrico ed ultrasonografico.
In conclusione la defecografia e in particolare
la cisto-colpo-defecografia riassumono in sè i vantaggi
della panoramicità propri di un esame di tipo morfologico
con le modifiche dei rapporti i vari organi endopelvici
durante le varie fasi defecatorie. Per questo motivo restano
indagini di scelta (con un costo basso se l'istituzione
già dispone delle attrezzature radiologiche adatte)
nei pazienti che presentino prolassi sia del comparto anteriore
che posteriore, e soprattutto in pazienti con blocco defecatorio
terminale.
E. Belluco G.Dodi
