RISONANZA MAGNETICA PELVICA
La diagnostica associata alla risonanza magnetica nucleare
(RMN) ha subito negli ultimi anni un'interessante evoluzione
sia per le indicazioni ed i campi di applicazione, sia per
le nuove macchine che sfruttano campi magnetici più
potenti con possibilità di maggiore risoluzione.
Oltre alle applicazioni che sono già entrate a pieno
diritto nella pratica clinica quotidiana, come nel caso
della diagnosi delle neoplasie del retto, la RMN sta acquisendo
sempre maggior spazio nello studio del distretto perineo-pelvico;
la possibilità di acquisire sequenze in rapida successione
permette diagnosi di notevole accuratezza nel caso dei processi
suppurativi anali e perianali, sostituendosi secondo alcuni
al tradizionale studio con fistolografia per la visualizzazione
dei tramiti fistolosi.
Le nuove macchine che consentono di acquisire immagini ad
altissima risoluzione con tempi di scansione ridotti e che
attualmente non hanno ancora trovato diffusione su larga
scala, essendo appannaggio ancora di un numero limitato
di centri, associate all'utilizzo della comoda defecatoria,
permettono lo studio dinamico della defecazione, mettendo
in discussione la tradizionale valutazione defecografica
con opacizzazione del retto. Anche con questo esame il retto
viene contrastato utilizzando una soluzione contenente mezzo
di contrasto tradizionale miscelato a mezzo paramagnetico;
il paziente viene posto in posizione supina con le gambe
sollevate a mimare la posizione seduta. L'utilizzo della
comoda defecatoria permette tuttavia una acquisizione delle
immagini in una posizione più naturale, riproducendo
il più fedelmente possibile la posizione che si assume
normalmente durante la defecazione.
Lo studio consiste in una prima fase statica delle
sequenze T1 e T2 pesate lungo i tre piani fondamentali (sagittale,
coronale ed assiale), che consente una valutazione d'insieme
della pelvi per evidenziare eventuali alterazioni patologiche
concomitanti. La fase successiva è quella dinamica,
nella quale al paziente viene chiesto in successione di
contrarre la muscolatura pelvica, di ponzare e quindi di
svuotare l'ampolla rettale; vengono acquisite sequenze di
un secondo, ripetute in modo continuo per un minuto. Con
questa scansione è possibile studiare le fasi della
defecazione in modo completo e quasi fisiologico (Vedi figura).
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Figura: Immagine sagittale
durante la defecazione, con espulsione di mezzo
di contrasto (gel acustico) con paziente supino.
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L'interpretazione dell'esame consiste in una valutazione
morfologica con lo studio contemporaneo di vari segmenti
della pelvi per evidenziare tutte le alterazioni patologiche,
come il colpocele anteriore e posteriore, l'enterocele,
il peritoneocele e il prolasso rettale interno e completo,
sia isolate sia nell'ambito delle complesse combinazioni
che confluiscono nella definizione della sindrome del perineo
discendente.
Un limite della metodica è costituito dalla scarsa
risoluzione nello studio del prolasso esterno oltre che
della porzione mucosa e sottomucosa; in parte, tuttavia,
questa limitazione può essere ovviata dall'utilizzo
dell'endocoil, una sonda endoanale che permette la
valutazione accurata della parete ano-rettale. L'applicazione
di tale metodica permette, se confrontata con lo studio
endosonografico, di visualizzare con maggiore accuratezza
atrofia e alterazioni della struttura a carico del puborettale
e dello sfintere esterno, soprattutto se secondarie a neuropatie.
Si tratta, per il momento, di una tecnologia con grandi
potenzialità diagnostiche, specie se combinata con
la risonanza magnetica pelvica, ma non ancora sufficientemente
diffusa e accessibile a tutti i centri.
In conclusione la risonanza magnetica pelvica è
un esame di elevato costo indicato nei pazienti con patologia
organica/funzionale del pavimento pelvico per evidenziare
o escludere l'intussuscezione retto-rettale o retto-anale,
l'enterocele ed eventuali cause organiche pelvi-perineale
possibile causa di dolore, per approfondire i dati dell'ecografia
transanale e della fistolografia nelle suppurazioni o nelle
fistole anali complesse e infine nella stadiazione delle
patologie neoplastiche del retto medio e inferiore per la
possibilità di discernere i vari tipi di tessuto
e la loro densità.
E. Belluco G.Dodi
Per un approfondimento in lingua inglese si può leggere anche la sezione "Diagnosis" su www.pelvicfloordigest.org.
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